Главная страница » Носовое кровотечение

Носовое кровотечение

  • автор:
Носовое кровотечение

Носовое кровотечение или эпистаксис (epistaxis) — это истечение крови из сосудов полости носа вперёд, то есть из ноздрей, или назад — в носоглотку. С носовым кровотечением может столкнуться каждый. Данный вид кровотечения часто возникает у жителей сухих и жарких стран, в зимний и весенний сезон. Эпистаксис может быть в любом возрасте, но чаще у подростков в период полового созревания и у мужчин старше 55 лет.

Код МКБ R04.0. Носовое кровотечение.

Носовое кровотечение не является самостоятельной болезнью, а представляет собой симптом какого-то заболевания или травмы. Так, по данным разных авторов до 83% случаев носовое кровотечение это следствие патологии различных органов и систем (симптоматические кровотечения) и около 15% они обусловлены заболеваниями местного характера в полости носа и околоносовых пазухах. Носовые кровотечения крайне редко заканчиваются летальным исходом (4 смерти на 2,4 миллионов летальных исходов в США в 1999г). Однако, если кровотечения носят частый, рецидивирующий характер, то это может стать угрозой жизни больного и риском развития тяжелых осложнений.

Причины носового кровотечения

К местным причинам носового кровотечения относят:

— Изменения сосудов полости носа (гемангиома, ангиофиброма перегородки и т.д.)
— Травматические повреждения носа и околоносовых пазух
— Опухоли носа и околоносовых пазух
— Инородные тела полости носа
— Атрофия слизистой носа, сопровождающийся образованием большого количества корок, при удалении которых часто возникает кровотечение.

К общим причинам относят:
— Артериальная гипертензия и атеросклеротические изменения сосудов организма
— Вирусная респираторная инфекция (грипп)
— Заболевания внутренних органов (цирроз печени, гломерулонефрин, эмфизема лёгких, пневмофиброз и др.)
— Гипо- и авитаминоз
— Патология свертывающей системы крови (тромбоцитопении и тромбоцитопатии, лейкемия, полицитемия, пернициозная анемия, лейкоз, гемофилия, передозировка антикоагулянтов)
— Викарные (замещающие) носовые кровотечения при нарушении менструации у девушек
— Патология сосудистой стенки (капилляропатия, болезнь Виллебранда, болезнь Рендю-Ослера, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха),

Источники носового кровотечения

Полость носа имеет обильное кровоснабжение из бассейна внутренней и наружной сонных артерий, их веточки обильно сообщаются между собой.

Кровоснабжение носа. Зона Киссельбаха
Источники кровотечения в носу

Выявить источник носового кровотечения часто очень сложно, особенно на фоне продолжающегося кровотечения из задних отделов носа.

Около 90% случаев  источник носового кровотечения определяется в передне-нижнем отделе перегородки носа. Это место именуется locus Kisselbahii (зона Киссельбаха). В этом месте заканчиваются веточки артерий, которая снабжают перегородку носа. Эти веточки расположены довольно поверхностно, обильно соединяются (анастомозируют) с венозной сетью и формируют выраженное многослойное сосудистое сплетение. Это место подвержено частому травмированию (привычка ковыряться в носу пальцем), а истончение слизистой оболочки часто сопровождается образованием корок. Кровотечение из этой зоны, как правило, не очень обильные и легко доступны для самостоятельной остановки.
Наиболее тяжёлые  кровотечение наблюдается из задних отделов полости носа и этот факт обусловлен кровоснабжением данной области крупными сосудами из бассейна наружной сонной артерии. Задние кровотечения часто возникают у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. Около 5% случаев они носят профузный характер, объем кровопотери за небольшой промежуток времени может составлять 500мл и более!
Кровотечения из верхних отделов полости носа обычно происходят при травматических повреждениях лицевого скелета.

Клинические проявления

Кровотечение, как правило, возникает внезапно, но иногда ему может предшествовать головная боль, шум в ушах, головокружение, повышение артериального давления. Кстати, считается, что кровотечение на пике высоких показателей АД выполняет защитную функцию (клапан для сброса давления). Происходит быстрое «сбрасывание» объема крови, понижается артериальное давления до того, как разовьется внутричерепное кровоизлияние (инсульт). Помните метод лечения кровопусканием?

Диагноз носового кровотечения установить не сложно, истечение свежей крови из ноздрей трудно не заметить. Трудности могут возникнуть при необильных задних кровотечениях, когда малые порции крови стекают по задней стенке глотки и незаметно проглатываются больным. В этом случае первым признаком кровотечения может быть рвота свернувшейся кровью с черными сгустками (рвота «кофейной гущей»), кровохарканье, появление черного стула.

Венозные кровотечения отмечаются чаще. При артериальном можно обнаружить повреждённую артерию из которой происходит истечение алой свежей крови в виде струйки синхронно с пульсом. Если кровотечение капиллярное или диапедезное (кровяные элементы просачиваются через сосудистую стенку), то происходит равномерное окрашивание слизи кровью и явно источник кровотечения установить невозможно. Такое вид кровотечения часто бывает у больных острым лейкозом. Обнаружение в крови свидетельствует о сохранности свертывающей системы.

Если кровотечение происходит из зоны Киссельбаха, то истечение крови происходит наружу из одной ноздри, соответствующей источнику кровотечения. При осмотре преддверия носа источник, как правило, удается установить.
Кровотечение из задних отделов носа определить крайне сложно, обычно кровь стекает в носоглотку и сразу заглатывается, вперед вытекает в меньшем количестве и сразу из обоих половин носа.
Обычно кровотечение возникает в одной половине носа. Интенсивность его различная, от «капля за каплей» вплоть до интенсивного, профузного. Понятно, что пациент с интенсивным кровотечением имеет высокий риск тяжелой кровопотери, развития геморрагического шока и нуждается в скорейшей остановке кровотечения и экстренной госпитализации. В результате заглатывания крови часто возникает обильная рвота желудочным содержимым со сгустками черного цвета свернувшийся крови. Свежая кровь для желудка является мощным раздражающим фактором и рвота может быть несколько раз.

Клиническая картина напрямую зависит от объёма кровопотери. При незначительном объеме (несколько миллилитров) каких-либо существенных сдвигов гомеостаза не наблюдаются и патологические симптомы не отмечаются.
В детском возрасте и у неуравновешенных лиц даже незначительное носовое кровотечение может сопровождаться истерикой или даже обморочным состоянием.

Если кровотечение продолжается и объем кровопотери увеличивается (500 мл и более) появляются жалобы на слабость, шум в голове и ушах, появление «мушек» перед глазами, головокружение, сердцебиение, жажда. При наружном осмотре можно отметить бледность кожных покровов и видимых слизистых, крупные капли пота на лбу. В этот момент происходит перераспределение крови, так называемая централизация кровообращения. Организм пытается сохранить адекватное кровоснабжение сердечной мышцы и головного мозга.

Кровопотеря более 20 процентов объёма циркулирующей крови приводит к развитию геморрагического шока, появляется заторможенность или потеря сознания, частое сердцебиение, нитевидный пульс, падение артериального давления.

Первая помощь при носовом кровотечении

Успокоить больного, не паниковать окружающим;

Усадить больного и рекомендовать делать вдох носом, а выдох ртом, приложить холод на область спинки и скаты носа, затылок на 20 минут.

Не запрокидывать голову! В таком положении происходит проглатывание крови и сдавление яремной вены шеи с нарушением венозного оттока, что может только усилить носовое кровотечение.

Остановка кровотечения из носа. Правильно
Остановка кровотечения из носа. Неправильно

Не сморкаться! Кровь собирать в подставленную емкость (сплевывать в том числе) для последующего определения объема кровопотери.

Поскольку в большинстве случаев кровотечение происходит из зоны Киссельбаха, то следует прижать пальцами крыло носа соответствующей стороны к перегородке носа.

Перед прижатием крыла носа в преддверие можно вложить комок ваты, смоченный 3% перекисью водорода, или сосудосуживающие каплями (0,1% нафтизин, 0,1%ксилометазолин, оксиметазолин, р-р адреналина). 

Сдавление кровоточащего участка следует осуществлять не менее 10 минут. Не нужно часто вынимать тампон из носа, это не позволяет сформироваться сгустку и закупорить поврежденный сосуд.

Выполнить мероприятия по измерению артериального давления, принять гипотензивные препараты при высоких показателях. Избегайте применение спазмолитических препаратов (баралгин, спазган, но-шпа), так как их выраженный сосудорасширяющий эффект приведет только к усилению кровотечения.

Методы остановки носового кровотечения

Большинство случаев носового кровотечения больным удается остановить самостоятельно и в дальнейшем они обращается за медицинской помощью к оториноларингологу уже в плановом порядке. При обращении врачом проводится осмотр ЛОР органов, желательно с использованием эндоскопической аппаратуры, назначается дообследование (общий анализ крови, исследование свертывающей системы, КТ околоносовых пазух, консультации других специалистов по показаниям. Если отчетливо определяется сеть поверхностных сосудов, то производят их деструкцию прижиганием химическими веществами или электрокоагуляцией.

Больные со случаями рецидивирующих и профузных кровотечений должны обследоваться и лечиться в условиях стационара. В условиях медицинского учреждения могут применяться различные способы и методы остановки кровотечения:
— прижигание кровоточащего сосуда электрохирургическим аппаратом, лазером, растворами химических веществ; — отслойка слизистой оболочки в области кровотечения, 
— по показаниям прибегают к передней и (или) задней тампонаде носа марлевыми турундами, латексными тампонами,
— используют устройство для остановки носового кровотечения «Эпистоп»  в виде раздувающихся воздухом баллонов.

Передняя тампонада носа
Задняя тампонада носа
Передняя и задняя тампонада носа
Внешний вид больного с тампонами в носу

— в тяжелых случаях выполняется перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей, эмболизация просвета сосудов кровоснабжающих зону кровотечения.
После остановки носового кровотечения оценивают объем кровопотери и состояние больного. Приступают к мероприятиям, направленных на восстановление объема циркулирующей крови, проводится коррекция показателей крови (переливание эритромассы, тромбоцитарной плазмы), лечению общих заболеваний, которые привели к кровотечению.

Прогноз благоприятный.

Данной неприятной ситуации можно избежать, если своевременно лечить заболевания внутренних и ЛОР органов. Рекомендую ежегодно проходить осмотр у оториноларинголога.

Автор статьи: ваш врач-оториноларинголог Канунников А.В.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *